Kirjoittajat: Mirva Lohiniva-Kerkelä (hyvinvointioikeuden professori) ja Kirsi-Maria Halonen (hyvinvointioikeuden professori)
Tutkimusryhmä: hyvinvointioikeus
Yksi keskeinen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen ja tuottamiseen ja erityisesti niiden kustannuksiin liittyvä kysymys on se, miten yhteensovitetaan jokaisen oikeus tarpeenmukaisiin palveluihin ja palveluiden yhdenvertainen saatavuus, saavutettavuus ja riittävyys. Sosiaali- ja terveydenhuolto on järjestettävä sisällöltään, laajuudeltaan ja laadultaan sellaisena kuin asiakkaiden tarve kullakin alueella edellyttää. Toisaalta jokaisella on oikeus terveydentilansa edellyttämään lääketieteellisesti perusteltuun hoitoon tai oikeus tarpeidensa mukaisiin sosiaalihuollon palveluihin. Viime kädessä oikeuksien tosiasiallinen toteutuminen on sidoksissa käytettävissä oleviin resursseihin ja niiden oikeudenmukaiseen jakamiseen.
Esimerkiksi terveydenhuollossa priorisointi, eli terveyspalveluiden ensisijaistaminen tai tärkeysjärjestykseen asettaminen, on viime vuosina noussut terveyspolitiikan keskiöön. Kasvavat terveystarpeet ja rajalliset resurssit edellyttävät valintoja terveyspalveluista vastaavilta tahoilta. Terveydenhuollon palveluvalikoiman kannalta suurimmat haasteet liittyvät mahdollisuuksien ja talouden ristiriitaan. Tutkimustiedon lisääntyminen, geenitieto, uusien diagnostisten menetelmien, laitteiden ja hoitomuotojen kehittäminen laajalla rintamalla tuovat yhä uusia mahdollisuuksia. Näissä valinnoissa on erotettava potilaskohtainen arviointi ja väestötasolla tapahtuva arviointi: kullekin yksilöllisen tarpeen mukaisesti vai kaikille tietty palvelutaso yhdenvertaisesti. Vastaavien valintojen edessä ollaan myös sosiaalihuollossa. Miten resursseja jaetaan oikeudenmukaisesti ja kustannusvaikuttavasti samalla turvaten yksilön hyvinvointi, taloudellinen toimeentulo, sosiaalinen hyvinvointi sekä fyysinen ja psyykkinen terveys? Miten valitaan ne, jotka saavat hoitoa tai miten arvotetaan eri sosiaalipalvelut: kohdennetaanko resursseja lastensuojeluun vai vanhusten hoivaan? Toistaiseksi nämä kysymykset resurssien jakautumisesta ja järjestelmän kustannusvaikuttavuudesta ovat oikeustieteellisessä hyvinvointipalveluita koskevassa tutkimuksessa jääneet vähemmälle huomiolle.
Hyvinvointipalvelurakenteet ja markkinarajapinta
Hyvinvointipalveluiden tuottamisen mallit ovat monipuolistuneet. Julkinen sektori voi tuottaa palveluita itse, ostaa niitä markkinoilta tai perustaa julkisen sektorin ja yksityisen markkinan rajapintaan yhtiöitä tuottamaan sellaisia palveluita, joita syystä tai toisesta ei voida tuottaa viranomaistoimintana tai ostaa yksityisiltä toimijoilta.
Julkinen valta voi myös antaa niin sanotun palveluvelvoitteen yksityiselle toimijalle, mitä voidaan käyttää sellaisten yleistä etua turvaavien palveluiden osalta, joiden osalta vallitsee markkinapuute. Näitä tärkeitä yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita (SGEI) rahoitetaan tällöin julkisin varoin. Suomessa tätä SGEI palveluvelvoitejärjestelyä on käytetty toistaiseksi verrattain harvoin muun muassa sosiaaliseen asuntotuotantoon, rikosuhripäivystykseen ja saaristoasukkaiden liikkumisen turvaamiseen. Juuri annettu hallituksen esitys HE 198/2021 vp. Työkanava Oy:n perustamisesta on annettu SGEI sääntöjen perusteella. Tämän julkisen sektorin omistaman yhtiön tarkoituksena on työllistää heikossa työmarkkinatilanteessa olevia osatyökykyisiä viimesijaisena vaihtoehtona silloin, kun työllistyminen ei muutoin ole mahdollista. Myös erilaiset asiakkaan omaan valintaan kokonaan tai osittain perustuvat mallit, kuten palvelusetelimalli, jota käytetään muun muassa päivähoidon tai erilaisten kuntoutuspalveluiden järjestämiseen, on erityinen julkisen ja yksityisen sektorin rajapinnassa toimiva hyvinvointipalveluiden järjestämisen malli.
Hupenevien taloudellisten resurssien ja kasvavan palvelutarpeen yhteensovittaminen edellyttää hyvinvointipalvelurakenteen jatkuvaa uudistumista. Suurten linjojen, kuten sote-uudistuksen lisäksi tarvitaan innovaatioita myös yksittäisten palveluiden vaikuttavuuden ja tehokkuuden lisäämiseksi. Tulosperusteiset palvelut ovat rantautuneet erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluiden ulkoistuksiin. Sen sijaan, että korvaus palvelusta perustuisi tehtyihin suoritteisiin, tunteihin tai vuodepaikkoihin, on viime vuosina siirrytty kohti hyvinvoinnin hankintaa. Tällöin korvausperusteena käytetään asiakkaan hyvinvoinnin ja toimintakyvyn lisääntymistä, laitoksessa nukuttujen öiden tai palvelusuoritteiden määrän sijaan. Hyvinvoinnin ja palveluonnistumisen mittaamiseen perustuvat palkkiomallit kuitenkin edellyttävät toimiakseen hyvälaatuista dataa, tarkasti määriteltyjä mittareita ja niiden toteutumisen seurantaa.
Uudenlaisia hyvinvointipalveluiden järjestämisen tapoja ja kannustinmalleja joudutaan kehittämään erityisesti niille sektoreille, joissa olemassa olevat palvelujärjestelmät ovat osoittautuneet riittämättömiksi. Markkinoilla saatetaan löytää vastaus joihinkin ongelmiin, joita julkinen sektori ei ole kyennyt ratkaisemaan. Sosiaalista vaikuttavuusinvestointia (SIB Social Impact Bond) on viime vuosina käytetty muun muassa maahanmuuttajien nopeampaan työllistymiseen ja lastensuojelun tehostamiseen.[1] Mallissa yksityisen pääoman avulla ratkotaan vaikeita yhteiskunnallisia haasteita. Tulosperusteinen SIB-sopimus asettaa tarkat tulostavoitteet ja mittarit niiden toteutumisen seuraamiseen ja julkinen sektori maksaa vain etukäteen määritellyistä tuloksista.
Siirtymä julkisen sektorin viranomaistoiminnasta yksityisten markkinoiden varaan tai julkisen ja yksityisen markkinarajapintaan ei kuitenkaan ole ongelmaton. Vaikka uudenlaiset tuottamisen mallit voivat lisätä toimenpiteiden tehokkuutta ja julkisten palveluiden vaikuttavuutta, voivat hyvinvointipalveluiden ohjaaminen, valvonta ja läpinäkyvyys puolestaan heiketä. Yksityisoikeudelliset toimijat niiden omistusrakenteesta riippumatta tuottavat palveluita pääosin sopimusten nojalla. Sopimuksessa tuottajalle asetettujen vastuiden, velvoitteiden ja palvelun toteutumisen raportointivaatimusten tarkkarajaisuus ovat tärkeässä roolissa palvelun laadun varmistamiseksi, kun julkisuuslain soveltamisalarajoitusten vuoksi järjestämisvastuun omaavalla julkisen sektorin toimijalla tai hyvinvointipalvelunkäyttäjällä ei ainakaan toistaiseksi ole mahdollisuutta julkisuusperiaatteen turvin valvoa yksityisen palveluntuottajan toimintaa.
Kehitystä on tapahtunut myös toiseen suuntaan. Kun hyvinvointipalveluita on enenevissä määrin siirretty markkinatoimijoiden toteuttavaksi, ovat samaan aikaan jotkut julkisen sektorin toimijat siirtyneet palveluiden myymiseen avoimille markkinoille. Tämä voi vaarantaa kilpailulaissa turvatun kilpailuneutraliteetin vaatimusta, jos julkisen sektorin elinkeinotoiminta vääristää tai estää kilpailua markkinoilla. Kilpailu- ja kuluttajavirasto on viime vuosina antanut useita ratkaisuja sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamiseen liittyvistä kilpailuneutraliteettikysymyksistä muun muassa ensihoidon ja kiireettömien potilassiirtojen, työterveyshuollon ja erilaisten sairaalapalveluiden osalta.
Hyvinvointioikeuden tutkimuksen moninaisuus tulevaisuudessa
Hyvinvointioikeutta on määritelty oikeudellisen tutkimuksen kokonaisuudeksi, jonka sateenvarjon alle kuuluvat yksilön elinkaaren aikaiset hyvinvointiin liittyvät oikeudelliset kysymykset. Lähtökohdiltaan se on sidoksissa taloudellisiin, sosiaalisiin ja sivistyksellisiin perusoikeuksiin.
Uudenlaiset hyvinvointipalveluiden tuottamisen mallit, kasvavat kustannukset ja niukat taloudelliset resurssit haastavat vanhan hyvinvointipalvelujärjestelmän rakenteita ja tuovat uusia tutkimuskysymyksiä myös oikeudelliseen hyvinvointitutkimukseen. Oikeustaloustiede ja palveluiden vaikuttavuusajattelu ovat rantautumassa hiljalleen terveyspalveluiden lisäksi myös sosiaalipalveluiden piiriin. Hyvinvointipalveluita tuotetaan viranomaistoiminnan lisäksi paljon myös markkinoiden varassa ja erilaisten julkisen ja yksityisen sektorin hybridimallien kautta.
Hyvinvoinnin turvaamisessa on jatkossakin vahva perusta yksilöiden perusoikeuksien turvaamisessa. Riippumatta hyvinvointipalvelun toteutustavasta, on asiakkaalle turvattava tämän vaikutusmahdollisuudet palvelunsa sisältöön. Tämän turvaaminen toteutuu eri tavoin erilaisissa palvelurakenteissa. Toisaalta palvelumallien suunnittelussa on tärkeää huomioida yksilöiden oikeuksien toteutumisen lisäksi myös palveluiden vaikuttavuus ja julkisten varojen tehokas allokointi, mihin tarvitaan ymmärrystä markkinasääntelystä ja erilaisten mallien mahdollisuuksista ja rajoitteista. Lähitulevaisuudessa näitä kaikkia tavoitteita voidaan todennäköisesti edistää paremman datan, mittareiden ja tekoälyn mukanaan tuomin mahdollisuuksin. Hyvinvointioikeuden tulevaisuus näyttäytyykin varsin monioikeudenalaisena (ja monitieteellisenä) haasteena, jossa tutkijoiden välistä yhteistyötä tarvitaan yhteiskunnan kannalta tärkeiden kysymysten ratkaisemiseksi.
